tag:blogger.com,1999:blog-44926866260879047682024-02-20T08:58:21.593-08:00UrologiaDr. Iannucci Marcohttp://www.blogger.com/profile/08527733312830291079noreply@blogger.comBlogger3125tag:blogger.com,1999:blog-4492686626087904768.post-35417815263251590112014-04-21T02:02:00.001-07:002014-04-21T02:02:15.331-07:00PCA3<div class="MsoNormal">
<b><span style="font-size: 18.0pt;">Uso clinico<o:p></o:p></span></b></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 36.0pt; mso-list: l1 level1 lfo2; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18.0pt;">
<!--[if !supportLists]-->-<span style="font-size: 7pt;">
</span><!--[endif]-->Ripetizione immediata o meno di biopsie prostatiche
negative </div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 36.0pt; mso-list: l1 level1 lfo2; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18.0pt;">
<!--[if !supportLists]-->-<span style="font-size: 7pt;">
</span><!--[endif]-->decisione tra sorveglianza attiva ed intervento in pz
con microfocolai</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 18.0pt;">
<b>Hessels Nat Rev Urol 2009<o:p></o:p></b></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<b><span style="font-size: 18.0pt;">Vantaggi<o:p></o:p></span></b></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 36.0pt; mso-list: l0 level1 lfo1; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18.0pt;">
<!--[if !supportLists]-->-<span style="font-size: 7pt;">
</span><!--[endif]-->alta specificità (non ci sono lesioni benigne e maligne
extraprostatiche che producono pca3) <b>Hessels
Euro Urol 2003</b><u><o:p></o:p></u></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 36.0pt; mso-list: l0 level1 lfo1; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18.0pt;">
<!--[if !supportLists]-->-<span style="font-size: 7pt;">
</span><!--[endif]-->evitare rebiopsie inutili (no rebiopsia se PCA3 è
bassa): con cut off 35 sensibilità nella rebiopsia 58% e specificità 72%</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 35.4pt;">
<b>Marks Urology 2007<o:p></o:p></b></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 36.0pt; mso-list: l0 level1 lfo1; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18.0pt;">
<!--[if !supportLists]-->-<span style="font-size: 7pt;">
</span><!--[endif]-->identificare carcinomi in pazienti con PSA normale e
DRE negativa (da 60 a 100 volte maggiore nel cancro che nell’ipertrofia
prostatica): aumenta l’accuratezza del 3%</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 35.4pt;">
<b>Chun abstract 2008<o:p></o:p></b></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 36.0pt; mso-list: l0 level1 lfo1; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18.0pt;">
<!--[if !supportLists]-->-<span style="font-size: 7pt;">
</span><!--[endif]-->è indipendente dal volume prostatico (non falsi
positivi come il PSA)</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 35.4pt;">
<b>Deras J Urol 2008<o:p></o:p></b></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 36.0pt; mso-list: l0 level1 lfo1; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18.0pt;">
<!--[if !supportLists]-->-<span style="font-size: 7pt;">
</span><!--[endif]-->è indipendente dallo stato cronico infiammatorio della
prostata</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 35.4pt;">
<b>Deras J Urol 2008<o:p></o:p></b></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 36.0pt; mso-list: l0 level1 lfo1; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18.0pt;">
<!--[if !supportLists]-->-<span style="font-size: 7pt;">
</span><!--[endif]-->il valore >25 in pazienti sottoposto a RRP è
predittivo di una neoplasia significativa ( per volume tumorale o gleason
score)</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 35.4pt;">
<b>Nakanishi J Urol 2008<o:p></o:p></b></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 36.0pt; mso-list: l0 level1 lfo1; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18.0pt;">
<!--[if !supportLists]-->-<span style="font-size: 7pt;">
</span><!--[endif]-->il valore >47 in pazienti sottoposto a RRP è
predittivo un’estensione extracapsulare con specificità del 94% e sensibilità
del 57%</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 18.0pt; text-indent: 17.4pt;">
<b>Whitman J Urol</b></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 36.0pt; mso-list: l0 level1 lfo1; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18.0pt;">
<!--[if !supportLists]-->-<span style="font-size: 7pt;">
</span><!--[endif]-->La Pca3 è sinergica con gli altri paramentri clinici
nel predirre la positività di neoplasia</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 36.0pt; mso-list: l0 level1 lfo1; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18.0pt;">
<!--[if !supportLists]-->-<span style="font-size: 7pt;">
</span><!--[endif]-->Più i valori sono alti più c’è la probabilità di
biopsie positive</div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<b><span style="font-size: 18.0pt;">Svantaggi<o:p></o:p></span></b></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 36.0pt; mso-list: l0 level1 lfo1; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18.0pt;">
<!--[if !supportLists]-->-<span style="font-size: 7pt;">
</span><!--[endif]-->Non si conoscono le variazioni della Pca3 in pazienti in terapia con antiandrogeni
(5-a reduttasi)P</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 36.0pt; mso-list: l0 level1 lfo1; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18.0pt;">
<!--[if !supportLists]-->-<span style="font-size: 7pt;">
</span><!--[endif]-->Non ci sono studi comparativi tra pca3 e altri derivati
del PSA (ratio, velocity, density) su specifità e sensibilità nelle rebiopsie </div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<b><span style="font-size: 18.0pt;">Approcci futuri<o:p></o:p></span></b></div>
<br />
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 35.4pt;">
Applicazione nella diagnosi
precoce del cancro in pazienti con PSA nella norma. Necessità di trias clinici</div>
Marcohttp://www.blogger.com/profile/00706059899688785013noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-4492686626087904768.post-26768523838804784062012-09-20T10:56:00.003-07:002012-09-20T10:56:41.698-07:00TUMORI DELLA VESCICA<br />
<div class="MsoNormal">
</div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<b>TUMORI DELLA VESCICA<o:p></o:p></b></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<b><span style="font-size: 14.0pt;">Epidemiologia<o:p></o:p></span></b></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
Il cancro della vescica (CV) è, fra i tumori del
tratto genitourinario, al secondo posto per frequenza e per numero di decessi dopo
il tumore della prostata (1). Presenta un’incidenza
più elevata nei maschi rispetto alle femmine
con un rapporto di 3.3:1 (2). L’età
media alla diagnosi è di circa 65 anni nei maschi e di poco superiore nelle
femmine. Il rischio per individui con
più di 70 anni è da <st1:metricconverter productid="2 a" w:st="on">2 a</st1:metricconverter>
3 volte più alto rispetto a soggetti di età compresa tra i 55 e i 69 anni e da <st1:metricconverter productid="15 a" w:st="on">15 a</st1:metricconverter> 20 volte più alto
rispetto a soggetti tra i 30 e i 54 anni (3). Sia i tassi di incidenza che di mortalità
incrementano rapidamente con l’aumento dell’età tanto che il carcinoma della
vescica rappresenta la quinta causa più comune di morte per cancro negli uomini
di età superiore a 75 anni . <o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
Le
stime per l’Italia indicano un totale di 15.987 nuovi casi diagnosticati ogni
anno tra i maschi e 3.326 tra le femmine, mentre per quanto riguarda la
mortalità nel 2002 si sono verificati 4.158 decessi per tumore della vescica
tra gli uomini e 1.080 tra le donne. Il rischio di avere una diagnosi di tumore
della vescica nel corso della vita (fra 0 e 74 anni) è di 41,6‰ fra gli uomini
(1 caso ogni 24 uomini) e di 7,2‰ fra le donne (1 caso ogni 140 donne), mentre
il rischio di mortalità è di 6,6‰ per gli uomini e di 1,0‰ per le donne (4).<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<b><span style="font-size: 14.0pt;">Eziopatogenesi<o:p></o:p></span></b></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
L’eziopatogenesi del tumore della
vescica sembra essere multifattoriale in quanto sia fattori ambientali esogeni che fattori
molecolari endogeni possono giocare un ruolo. <span style="color: red;">Le amine
aromatiche sono i primi fattori di rischio ad esser stati identificati. Gruppi
a rischio includono lavoratori nelle industrie di stampa, di produzione di
ferro ed alluminio e colorifici. </span> <span style="color: red;">Un altro prominente
fattore di rischio è il fumo di sigarette, che triplica il rischio di
sviluppare cancro vescicale.</span> Si calcola che il 25-60% di tutti i casi di
tumore della vescica possa essere attribuito all’influenza del <b><i>fumo
di</i></b> <b><i>sigaretta.</i></b><span style="font-size: 10.5pt; mso-bidi-font-family: Minion-Regular;"> </span><span style="color: red;">L’<b><i>irradiazione pelvica</i></b></span>
sembra essere un ulteriore elemento di rischio neoplastico. <span style="color: red;">Alcuni studi hanno riconosciuto a rischio una <b><i>dieta </i></b>con scarso consumo di frutta e
verdura e/o alto contenuto di grassi (5,6).</span><span style="color: red; font-size: 10.0pt; mso-bidi-font-family: HelveticaNeue-Roman;"> </span><b> <span style="color: red;">I</span></b><span style="color: red;"> <b><i>fattori genetici</i></b>, per
alterazioni geniche presenti nel processo di carcinogenesi, coinvolgono i parenti
di primo-grado di pazienti con tumore della vescica. Il fattore genetico
comporta un rischio maggiore del 50–100% rispetto alla popolazione generale.(7).</span> Anomalie nei <b>pathways
metabolici ed instabilità molecolari</b> sono certamente coinvolti nello sviluppo e nella progressione
del tumore della vescica .<b><i><o:p></o:p></i></b></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<b><span style="font-size: 14.0pt;">Anatomia Patologica<o:p></o:p></span></b></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
Più del 90% dei CV sono <b><i>carcinomi
a cellule transizionali</i></b> che derivano dall’epitelio uroteliale, il 6-8%
sono carcinomi a cellule squamose ed il 2% adenocarcinomi. <span style="color: red;">Il CV viene classificato utilizzando la classificazione TNM
(Tumore, Linfonodi, Metastasi), ed il Grading WHO (World Hearth
Organization). <o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<b>TNM<o:p></o:p></b></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
Attualmente il sistema di
Stadiazione più comune ed accettato è il TNM (Tumor
Node Metastasis System) dell’ American Joint Committee on Cancer (8). <span style="color: red;">approvata nel 2002 dall’Unione Internazionale contro il
tumore (UICC: Union International Contre le Cancer)</span><o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<b>Stadiazione TNM </b><span style="color: red; mso-bidi-font-weight: bold;"><o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<b><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-ansi-language: IT; mso-bidi-language: AR-SA; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IT;"><!--[if gte vml 1]><v:shapetype id="_x0000_t75"
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<v:f eqn="prod @7 21600 pixelWidth"/>
<v:f eqn="sum @8 21600 0"/>
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<v:f eqn="sum @10 21600 0"/>
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<o:lock v:ext="edit" aspectratio="t"/>
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o:title="TNM"/>
</v:shape><![endif]--><!--[if !vml]--><!--[endif]--></span></b></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhkkIGAoLnaiGZeai-VmSt6MvJyh2vcXjLq_1IKYWS6TefOY1Kshp8klRTWpydThBSZmRo6Aa3mxLc5ApNi1Ib1BpjUuBKvK0P9PCrfoAd_urohhXMcSvpuNi8eolnoYIzLs1xIM1D9IhGS/s1600/1.bmp" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="303" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhkkIGAoLnaiGZeai-VmSt6MvJyh2vcXjLq_1IKYWS6TefOY1Kshp8klRTWpydThBSZmRo6Aa3mxLc5ApNi1Ib1BpjUuBKvK0P9PCrfoAd_urohhXMcSvpuNi8eolnoYIzLs1xIM1D9IhGS/s400/1.bmp" width="400" /></a></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<b><!--[if gte vml 1]><v:shapetype
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<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<b>GRADING WHO<o:p></o:p></b></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
■ Grado I (tumore ben
differenziato): cellule neoplastiche ben differenziate, rare mitosi, aumento
degli strati cellulari ma con una perdita della polarità solo lieve.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
■ Grado II (tumore moderatamente
differenziato): cellule tumorali ancora riconoscibili come transazionali,
strati cellulari > a 10, mitosi aumentate e perdita più accentuata della
polarità cellulare, alterazioni nella forma,dimensioni e tingibilità delle
cellule.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
■ Grado III<b> </b>(tumore scarsamente differenziato): persdita in gran parte delll’aspetto
di cellule transazionali, notevole disorganizzazione cellulare, perdita di coesione
e frammentazione degli strati cellulari superficiali.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<b>Tumori non muscolo-invasivi (Ta,
Tis,T1)<o:p></o:p></b></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<span style="color: red;">E’ il
muscolo la discriminante della invasione neoplastica, secondo anche le recenti
rivisitazioni del TNM.</span> Il 70%- 75% dei tumori della vescica si presentano
come lesioni papillari non
muscolo-invasive; i ¾ di tali tumori si presentano
tipicamente come lesioni papillari Ta di
basso grado con forme medie di displasia cellulare (9). <o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<b><span style="color: red;">Classi di rischio tumori non
muscolo-invasivi <o:p></o:p></span></b></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<span style="color: red;">In base
al grado ed allo stadio clinico istologico vengono distinte 3 classi di
rischio:<o:p></o:p></span></div>
<ul style="margin-top: 0cm;" type="disc">
<li class="MsoNormal" style="color: red; mso-layout-grid-align: none; mso-list: l2 level1 lfo3; text-autospace: none;"><b><span style="font-family: "AGaramond-Semibold","serif"; font-size: 10.0pt; mso-bidi-font-family: AGaramond-Semibold;">a
basso rischio </span></b><span style="font-family: "AGaramond-Regular","serif"; font-size: 10.0pt; mso-bidi-font-family: AGaramond-Regular;">= G1- Ta, G1-T1-singolo<o:p></o:p></span></li>
<li class="MsoNormal" style="color: red; mso-layout-grid-align: none; mso-list: l2 level1 lfo3; text-autospace: none;"><b><span style="font-family: "AGaramond-Semibold","serif"; font-size: 10.0pt; mso-bidi-font-family: AGaramond-Semibold;">a
rischio intermedio </span></b><span style="font-family: "AGaramond-Regular","serif"; font-size: 10.0pt; mso-bidi-font-family: AGaramond-Regular;">=
G1-T1-multiplo, G2-Ta, G2-T1-singolo<o:p></o:p></span></li>
<li class="MsoNormal" style="color: red; mso-layout-grid-align: none; mso-list: l2 level1 lfo3; text-autospace: none;"><b><span style="font-family: "AGaramond-Semibold","serif"; font-size: 10.0pt; mso-bidi-font-family: AGaramond-Semibold;">a
rischio elevato </span></b><span style="font-family: "AGaramond-Regular","serif"; font-size: 10.0pt; mso-bidi-font-family: AGaramond-Regular;">= G2-T1-multiplo, G3-T1, Cis<o:p></o:p></span></li>
</ul>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<b>Tumori muscolo-invasivi (T2 –T4)<o:p></o:p></b></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
Il 30% del CV si presenta alla
diagnosi iniziale o può progredire in tumori muscolo-invasivi.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
In più della metà dei casi
l’invasione muscolare è diagnosticata fin dalla presentazione (stadio uguale o
superiore a T2 ). <span style="color: red;">Si ritiene che tali tumori possano
derivare da forme di carcinoma in situ e
comunque la relazione con quest’ultimo tipo di tumore è fondamentale per
capirne la evoluzione e la strategia terapeutica.</span> <o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<b><span style="font-size: 14.0pt; mso-bidi-font-style: italic;">Diagnosi<o:p></o:p></span></b></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<b><span style="color: red;">Sintomi ed esami di laboratorio:</span></b> L’80% dei pazienti con tumore della vescica si presenta
alla diagnosi iniziale con microematuria (più comune) <span style="color: red;">o
macroematuria prevalentemente terminale alla classica prova dei tre bicchieri.</span>
È stato stimato come l’ematuria microscopica sia in grado di dimostrare la
presenza di tumore della vescica con una sensibilità che varia dal 40% al 92%
ed una specificità dal 51% al 96%. Tuttavia fino al 25% dei pazienti con tumore
della vescica possono non avere ematuria, anche in presenza di un tumore della
vescica noto (10). <span style="color: red;">I
tumori non invasivi non causano dolore vescicale e raramente causano disuria ed
urgenza, sintomi che invece devono far sospettare la presenza di un Cis o di una forma muscolo-invasiva.<o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<span style="color: red;">Esame
obiettivo: una massa palpabile tramite esplorazione rettale o vaginale
indirizza verso forme di neoplasia localmente avanzata</span><o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<b>L'ecografia</b>, indagine fondamentale nella diagnosi di lesione, non
ha grande accuratezza nel determinare lo stadio locale. <span style="color: red;">Permette l’identificazione di idronefrosi, indice di sospetta forma
muscolo-invasiva con interessamento meatale</span>. Figura
1.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<b>La citologia urinaria</b> rimane un valido ausilio specialmente nella
dimostrazione di carcinoma in situ e di lesioni di alto grado come anche nella
valutazione di recidiva dei tumori superficiali e muscolo-invasivi della
vescica. <span style="color: red;">Presenza una specificità del 90%.</span> Figura 5.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<b>Markers Biologici</b><b> . </b>Ad
oggi nessuno dei marker sierici o urinari utilizzati ha fornito sensibilità e
specificità tali da poter essere utilizzato routinariamente nella diagnosi e nel follow-up dei pazienti
con neoplasia.<b><o:p></o:p></b></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<b>Cistoscopia</b>. <span style="color: red;">Eseguita in ambito
ambulatoriale</span>, soprattutto con i moderni endoscopi flessibili, mantiene
ancora una certa importanza nella diagnosi delle forme di incerta interpretazione
citologica ed ecografica (soprattutto le lesioni della cupola). <span style="color: red;">Se la neoplasia è visualizzata da altre indagini la
cistoscopia può essere omessa ed il paziente può essere sottoposto a TUR
(resezione endoscopica della vescica) per una diagnosi istologica</span>. Casi
abbastanza rari di neoplasie soprattutto piatte (flat) possono sfuggire alla
citologia, all’ecografia ed all’ endoscopia tradizionale. Esiste oggi l’endoscopia
a fluorescenza con la possibilità di una
delimitazione visibile di questo tipo di lesioni.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<b>La TC</b> e <st1:personname productid="la La RM" w:st="on">la <b>La RM</b></st1:personname> si sono è
dimostrate un indagini accurate nella definizione dell’estensione
extravescicale del tumore riuscendo ad evidenziare l'interessamento del grasso
perivescicale e degli organi vicini. Figure 2 e 3.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<b><span style="color: red;">Biopsia vescicale e dell’uretra prostatica</span></b><span style="color: red;">. I tumori vescicali sono spesso multifocali e spesso neoplasie
Ta,T1 sono accompagnate da Cis o diplasia. Biopsie random della mucosa
vescicale non sono raccomandate di routine ma quando la citologia è positiva
senza evidenza di neoplasia o quando le lesioni non hanno un aspetto papillare.
Prelievi sull’uretra prostatica sono consigliati per interessamento del trigono
o del collo vescicale. <o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<b>Seconda resezione. </b>La resezione
endoscopica della lesione vescicale (TURB) è fondamentale nella stadiazione e nel
grading di tumore della vescica. La persistenza della lesione dopo TUR è
osservata nel 33-53% dei pazienti con sottostadiazione della lesione iniziale.
Per questo nelle neoplasie T1 ad alto grado è indicata una re-TUR a 2-6
settimane, includendo la sede della resezione primaria.<b> </b><b><o:p></o:p></b></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<b>Stadiazione a distanza <o:p></o:p></b></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<b>Esami ematochimici.</b> Valutano la funzionalità renale, epatica ed
in particolare, per le eventuali localizzazioni secondarie ossee, la fosfatasi
alcalina. <o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<b>Tomografia Computerizzata (TC) / Risonanza Magnetica (RM). </b>L’imaging
migliora l’accuratezza diagnostica, la scelta della terapia e la predizione
della prognosi fornendo informazioni
circa l’estensione del tumore (T), l’interessamento di organi adiacenti e a
distanza (M) e linfonodi regionali (N). <o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<b><span lang="EN-GB" style="color: red; mso-ansi-language: EN-GB;">PET Colina (
Positron Emission Tomography).</span></b><span lang="EN-GB" style="color: red; mso-ansi-language: EN-GB;"> </span><span style="color: red;">Dopo iniezione di farmaci
radiomarcati (Colina) metabolizzati dal tessuto neoplastico si esegue <st1:personname productid="la TAC" w:st="on">la TAC</st1:personname> con evidenza di lesioni
anche di piccole dimensioni. Grazie alla PET/TAC non solo si traccia una
“mappa” anatomica delle zone interessate dal tumore (TAC), ma si opera una selezione
ulteriore: il bersaglio divengono solo le cellule del tumore “metabolicamente”
attive, che per le loro caratteristiche tendono ad assorbire rispetto alle
cellule sane una maggiore quantità del tracciante utilizzato (PET).<o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<b>Scintigrafia ossea.</b> Necessaria per una corretta stadiazione nei
pazienti con neoplasia infiltrante della vescica.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="mso-layout-grid-align: none; text-align: justify; text-autospace: none;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="mso-layout-grid-align: none; text-align: justify; text-autospace: none;">
<b><span style="font-size: 14.0pt;">Terapia<o:p></o:p></span></b></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<b>Resezione Endoscopica
Transuretrale della Vescica (Turb). <span style="text-transform: uppercase;"><o:p></o:p></span></b></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="mso-layout-grid-align: none; text-align: justify; text-autospace: none;">
La resezione endoscopica della neoplasia vescicale
rappresenta il metodo gold standard per la diagnosi ed il trattamento <span style="color: red;">delle forme non muscolo-invasive fornendo una valutazione
istologica tumorale, definendo il grado e lo stadio della lesione.</span> Deve
essere effettuata una resezione completa del tumore ed una biopsia delle aree
sospette per neoplasia (12). Dopo TURBT più del
40% dei pazienti si presenta con un secondo tumore entro 12 mesi e a 5 anni il
40% dei pazienti con tumore in stadio T1 progredisce verso uno stadio invasivo (1).<o:p></o:p></div>
<h4 style="margin-left: 0cm; text-align: justify;">
<span style="font-family: 'Times New Roman', serif; font-size: 12pt;">Chemioterapia endocavitaria.<o:p></o:p></span></h4>
<h4 style="margin-left: 0cm; text-align: justify;">
<span style="color: red; font-family: 'Times New Roman', serif; font-size: 12pt; font-weight: normal;">L’istillazione di farmaci per via endocavitaria si è dimostrata
indispensabile nel prolungare il tempo libero da malattia e nell’evitare
l’upgrading nella recidiva. Storicamente eseguita con il Tiotepa oggigiorno
eseguita con Mitomicina C (MMC), Doxorubicina, Farmorubicina, Epirubicina e più
recentemente con Gemcitabina (GEA). La chemioterapia endocavitaria è eseguita come adiuvante immediata in singola dose alla TUR (entro 24
ore) nelle neoplasia a basso rischio, riducendo la recidiva nel 39% dei casi.
Da evitare in caso di perforazione vescicale per l’insorgenza di tossicità
generale. Nei pazienti a rischio intermedio di recidiva è indicato un ciclo di
induzione settimanale per 6-8 settimane ed un ciclo di mantenimento per 2 anni,
eseguendo controlli citologici e cistoscopici periodici ogni 3 mesi. La
recidiva durante la chemioterapia è un’indicazione all’uso del BCG.<o:p></o:p></span></h4>
<h2 style="margin-left: 0cm; text-align: justify;">
<span style="color: windowtext; font-family: 'Times New Roman', serif; font-size: 12pt;">Immunoterapia endovescicale.<o:p></o:p></span></h2>
<h4 style="margin-left: 0cm; text-align: justify;">
<span style="font-family: 'Times New Roman', serif; font-size: 12pt; font-weight: normal;">Un
particolare tipo di terapia endocavitaria è l’immunoterapia, ossia
l’istillazione endovescicale del Bacillo di Calmette e Guérin (BCG). <span style="color: red;">Il Bacillo è risultato il farmaco più efficace nel
trattamento di tumori a rischio intermedio, Tis e T1G3 (classe ad alto rischio),
riducendo significativamente il rischio di recidive e di progressione. Il trattamento
endovescicale con BCG deve essere eseguito con cicli settimanali per 6
settimane e successivamente mantenuto per cicli mensili. La durata dei cicli di
mantenimento è variabile e nessun trial clinico ha pubblicato tempi minimi di
trattamento. Il BCG determina maggiori effetti collaterali rispetto ai chemio
farmaci, non può essere eseguito nelle 2 settimane dopo la TUR per il rischio
di malattia generalizzata, nei pazienti con macroematuria e con traumi da
catetere. La presenza di neoplasia muscolo invasiva, di recidiva superficiale
ad alto grado o di Cis entro 6 mesi di trattamento con BCG vengono considerati
un fallimento terapeutico. In caso di fallimento la cistectomia immediata è
indicata oppure in casi selezionati la ripresa di istillazioni con
chemioterapici.<o:p></o:p></span></span></h4>
<h1 style="margin-left: 0cm; text-align: justify;">
<span style="color: windowtext; font-family: 'Times New Roman', serif; font-size: 12pt;">Terapia del carcinoma
vescicale infiltrante (muscolo-invasivo). <o:p></o:p></span></h1>
<h2 style="margin-left: 0cm; text-align: justify;">
<span style="color: windowtext; font-family: 'Times New Roman', serif; font-size: 12pt;">Cistectomia Radicale.</span><span style="color: windowtext; font-family: 'Times New Roman', serif; font-size: 12pt; font-weight: normal;"> <o:p></o:p></span></h2>
<h2 style="margin-left: 0cm; text-align: justify;">
<span style="color: windowtext; font-family: 'Times New Roman', serif; font-size: 12pt; font-weight: normal;">La cistectomia radicale rappresenta il trattamento
gold-standard per la maggior parte dei tumori muscolo-invasivi. Tuttavia è
stato osservato come più del 60% dei pazienti con tumore muscolo-invasivo non
possano essere considerati candidati per la terapia radicale chirurgica. Le
indicazioni</span><span style="color: windowtext; font-family: 'Times New Roman', serif; font-size: 12pt;"> </span><span style="color: windowtext; font-family: 'Times New Roman', serif; font-size: 12pt; font-weight: normal;">alla cistectomia radicale sono: tumore
della vescica muscolo-invasivo T2-T4a, N0-NX, M0;</span><span style="color: windowtext; font-family: 'Times New Roman', serif; font-size: 12pt;"> </span><span style="color: windowtext; font-family: 'Times New Roman', serif; font-size: 12pt; font-weight: normal;">Tumori superficiali ad alto rischio T1 G3 e Tis resistente
a BCG</span><span style="color: windowtext; font-family: 'Times New Roman', serif; font-size: 12pt;">; </span><span style="color: windowtext; font-family: 'Times New Roman', serif; font-size: 12pt; font-weight: normal;">Tumori papillari estesi G1 –G2 che non
possono essere controllati con misure conservative. Dopo cistectomia radicale
circa il 30% dei pazienti può sviluppare recidive locali o a distanza. Il tempo
medio di recidive a distanza è di circa 12 mesi, mentre il tempo medio di recidiva
locale è di circa 18 mesi.<o:p></o:p></span></h2>
<h4 style="margin-left: 0cm;">
<span style="font-family: 'Times New Roman', serif; font-size: 12pt;">Cistectomia radicale
laparoscopica.</span><span style="font-family: 'Times New Roman', serif; font-size: 12pt; font-weight: normal;"> Al
momento, gli studi pubblicati non hanno casistiche di dimensioni e follow-up
elevati per giudicare l’intervento sul piano dei risultati oncologici e
funzionali <span style="color: red;">(14).<o:p></o:p></span></span></h4>
<div class="MsoNormal" style="mso-layout-grid-align: none; text-align: justify; text-autospace: none;">
<b>Derivazioni Urinarie
dopo cistectomia radicale<o:p></o:p></b></div>
<div class="MsoNormal" style="mso-layout-grid-align: none; text-align: justify; text-autospace: none;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="mso-layout-grid-align: none; text-align: justify; text-autospace: none;">
<b><span style="color: red;">Ureterocutaneostomia</span></b><span style="color: red;">.
Attualmente non eseguita se non in casi particolari (cistectomia di salvataggio
in pazienti anziani o debilitati, patologie croniche infiammatorie
intestinali). L’urina viene raccolta in 2 sacchetti posti ai fianchi del
paziente.<o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal" style="mso-layout-grid-align: none; text-align: justify; text-autospace: none;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="mso-layout-grid-align: none; text-align: justify; text-autospace: none;">
<b>Neovescica
Ortotopica. </b>La neovescica ortotopica è la derivazione urinaria di prima
scelta dopo cistectomia radicale. Essa consiste nella creazione di un serbatoio
con l’intestino (intestino tenue, colon-sigma) anastomizzato prossimalmente con gli ureteri e distalmente con l’uretra. <span style="color: red;">L’anastomosi ureterale è generalmente antireflusso onde
preservare la funzionalità renale. Una volta istruiti i pazienti a vuotare
costantemente il serbatoio ileale si evitano complicanze da stasi, quali
infezioni e calcolosi delle alte vie ed incontinenza urinaria da overflow,
soprattutto notturna. Tra le neovesciche più diffuse la Studer e la Hautman,
entrambe eseguite con segmenti ileali.</span><o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="mso-layout-grid-align: none; text-align: justify; text-autospace: none;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="mso-layout-grid-align: none; text-align: justify; text-autospace: none;">
<b>Il condotto ileale</b>
(intervento di Bricker) <span style="color: red;">consiste nell’anastomizzare i
due ureteri ad un tratto di ileo che viene poi abboccato alla cute.</span> E’
una soluzione sicuramente efficace, anche se pone problemi estetici e può
determinare problemi stomali nel 20% dei pazienti, nonché dilatazione delle
cavità escretrici renali nel 30% dei soggetti. <o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="mso-layout-grid-align: none; text-align: justify; text-autospace: none;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="mso-layout-grid-align: none; text-align: justify; text-autospace: none;">
<b>La tasca continente</b>
<span style="color: red;">è indicata in caso il paziente abbia un’uretra non
utilizzabile per una neovescica e rifiuti il sacchetto del condotto ileale.
Comprende un’ampia varietà di soluzioni, che prevedono l’utilizzo di segmenti
ileali, ileo-cecali o colon-sigma. Le tasche di Indiana, di Kock, di Mainz sono
quelle che hanno ottenuto nel tempo la maggiore diffusione.</span><o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="mso-layout-grid-align: none; text-align: justify; text-autospace: none;">
<br /></div>
<h2 style="margin-left: 0cm; text-align: justify;">
<span style="color: windowtext; font-family: 'Times New Roman', serif; font-size: 12pt;">RADIOTERAPIA DEFINITIVA<o:p></o:p></span></h2>
<h2 style="margin-left: 0cm; text-align: justify;">
<span style="color: windowtext; font-family: 'Times New Roman', serif; font-size: 12pt; font-weight: normal;">La radioterapia è utilizzata sia come unico trattamento ,
sia in combinazione con chirurgia o con chirurgia e chemioterapia.</span><span style="color: #00b050;"> </span><span style="color: #00b050; font-family: 'Times New Roman', serif; font-size: 12pt; font-weight: normal;"><o:p></o:p></span></h2>
<h2 style="margin-left: 0cm; text-align: justify;">
<span style="color: windowtext; font-family: 'Times New Roman', serif; font-size: 12pt; font-weight: normal;">Le indicazioni alla radioterapia sono rappresentate da:<o:p></o:p></span></h2>
<h2 style="margin-left: 36.0pt; mso-list: l1 level1 lfo4; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<!--[if !supportLists]--><span style="color: windowtext; font-family: Symbol; font-size: 12pt; font-weight: normal;">·<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-size: 7pt;">
</span></span><!--[endif]--><span style="color: windowtext; font-family: 'Times New Roman', serif; font-size: 12pt; font-weight: normal;">Pazienti candidati per
la cistectomia totale ma che optano per la radioterapia come trattamento
primario per la preservazione della vescica,con cistectomia di salvataggio in
caso di malattia persistente.<o:p></o:p></span></h2>
<h2 style="margin-left: 42.0pt; mso-list: l0 level1 lfo1; tab-stops: list 42.0pt; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<!--[if !supportLists]--><span style="color: windowtext; font-family: Symbol; font-size: 12pt; font-weight: normal;">·<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-size: 7pt;">
</span></span><!--[endif]--><span style="color: windowtext; font-family: 'Times New Roman', serif; font-size: 12pt; font-weight: normal;">Pazienti nei quali la
cistectomia totale non rappresenta un opzione terapeutica perché la malattia è
localmente avanzata (T4 b) o per l’età avanzata,comorbidità maggiori e-o
ridotto performance status.<o:p></o:p></span></h2>
<div class="MsoNormal" style="mso-layout-grid-align: none; text-align: justify; text-autospace: none;">
Radioterapia e chemioterapia. Il razionale della terapia
di combinazione della radioterapia con chemioterapia dopo terapia conservativa
chirurgica è duplice.Da una parte alcuni agenti citotossici possono
potenzialmente sensibilizzare il tumore alle radiazioni ed inibire la
ripopolazione cellulare durante la radioterapia,dall’altra la combinazione
radiochemioterapia può contrastare l’alto tasso di metastasi occulte. <span lang="EN-US">(15</span>).<span lang="EN-GB"><o:p></o:p></span></div>
<h4 style="margin-left: 0cm; text-align: justify;">
<span style="font-family: 'Times New Roman', serif; font-size: 12pt; text-transform: uppercase;">Chemioterapia<o:p></o:p></span></h4>
<h2 style="margin-left: 0cm; text-align: justify;">
<span style="color: windowtext; font-family: 'Times New Roman', serif; font-size: 12pt; font-weight: normal;">Chemioterapia neoadiuvante. La chemioterapia neoadiuvante
viene riservata ai pazienti con patologia muscolo-invasiva T2-T4a. Il suo
razionale prima della cistectomia o della terapia radiante si basa sulla
possibilità di ridurre volumetricamente il volume neoplastico che può
migliorare il controllo locale di malattia
e sull’intento di trattare precocemente le micrometastasi eventualmente
presenti. <o:p></o:p></span></h2>
<h2 style="margin-left: 0cm; text-align: justify;">
<span style="color: windowtext; font-family: 'Times New Roman', serif; font-size: 12pt; font-weight: normal;">Chemioterapia adiuvante. Più del 50% dei pazienti con
tumore della vescica muscolo-invasivo possono presentare recidiva dopo
cistectomia a causa del sopraggiungere di metastasi nella regione circostante
la vescica. <o:p></o:p></span></h2>
<h1 style="margin-left: 0cm; text-align: justify;">
<span style="color: windowtext; font-family: 'Times New Roman', serif; font-size: 12pt;">TERAPIA DELLA MALATTIA
METASTATICA<o:p></o:p></span></h1>
<div class="MsoNormal" style="mso-layout-grid-align: none; text-align: justify; text-autospace: none;">
I siti più comuni di localizzazione metastatica sono
rappresentati dalle stazioni linfonodali regionali, le ossa, il polmone, la
cute ed il fegato . La prognosi è correlata alla sede delle metastasi: infatti,
una sopravvivenza più lunga si osserva nei pazienti con malattia localizzata ai
linfonodi e ai tessuti molli, mentre una prognosi più infausta si osserva nei
pazienti con metastasi epatiche ed ossee (<span style="color: red;">16</span>). La
combinazione di farmaci più studiata nei tumori uroteliali in fase avanzata è
rappresentata dal regime M-VAC (metotrexate, vinblastina, doxorubicina e
cisplatino). <span lang="EN-GB" style="color: red; mso-ansi-language: EN-GB;"><o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal" style="mso-layout-grid-align: none; text-align: justify; text-autospace: none;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<b><span lang="EN-GB" style="font-size: 14.0pt; mso-ansi-language: EN-GB;">Bibliografia<o:p></o:p></span></b></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<br /></div>
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<li class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span lang="EN-GB">C.
Rödel1, C. Weiss, R. Sauer Combined Systemic Therapy and Radiotherapy for
Bladder Cancer Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr. 2):29–31<o:p></o:p></span></li>
<li class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span lang="EN-GB">Saxman
SB, Propert K et al. Long term follow-up of phase III intergroup study of
cisplatin alone or in combination with methotrexate, vinblastine and
doxorubicin in patients with metastatic urothelial carcinoma: a
Cooperative Group Study. J Clin Oncol 1997; 15:2564-2569<o:p></o:p></span></li>
</ol>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 36.0pt; text-align: justify;">
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Dr. Iannucci Marcohttp://www.blogger.com/profile/08527733312830291079noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-4492686626087904768.post-72075307672658507052012-06-29T06:14:00.002-07:002015-11-12T04:33:34.442-08:00Lezioni di urologiaDurante gli studi universitari, tramite appunti e lezioni, ho compilato queste serie di lezioni; utili per preparare l'esame di urologia all'università di Medicina e Chirurgia.<br />
Con la specializzazione in Urologia ed il dottorato in nuove tecnologie in chirurgia dei trapianti d'organo le ho piano piano modificate ed aggiornate, anche se non in maniera completa.<br />
Adesso che sono urologo e non ho molto tempo di andare a congressi, data la riduzione del personale che si assiste nella maggioranza delle ASL, mi accingo a ricopiarle in rete per 3 motivi:<br />
1- ripassare le basi e magari trovare spunto per aggiornarne il contenuto<br />
2- togliere di mezzo gli appunti cartacei<br />
3- dare un aiuto concreto agli studenti di medicina che si trovano nel giro di poche settimane a dover fare diversi esami e non hanno tempo e soldi di leggere libri.<br />
<br />
A lato trovate altri blog<br />
- con video degli interventi da me eseguiti in ospedale;<br />
- con appunti pratici di andrologia;<br />
<br />
Spero sia cosa gradita.<br />
Saluti.<br />
Marco<br />
<br />Dr. Iannucci Marcohttp://www.blogger.com/profile/08527733312830291079noreply@blogger.com0